申請人應備證件：
一、醫療費用審查作業程序說明請參閱「核備流程及申請表單填寫注意事項說明」。
二、本局核定後之醫療機構自費醫療項目及收費標準一覽表相關檔案，置於本局全球資訊網/便民服務/收費標準項下，請自行下載參照。
三、請依下列說明檢具相關表單：
〈一〉新增或調整項目：請填寫---醫療費用收費標準核備申請書及附表1：自費項目收費申請表。
〈二〉申請項目或金額超出本縣核定範圍或逾全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準（醫學中心等級）二倍範圍者、無各縣市衛生局.醫學中心相關公告收費標準可參照：除填寫上述申請書及附表1外，請另填--寫附表2自費項目審核表。
〈三〉附表1：自費項目收費申請表之填寫請參考-各類自費醫療收費標準申請表---範本。
承辦單位：
醫政長照科,聯絡電話：03-5518160轉各承辦人，分機如下 :
西醫診所255
牙醫診所259
中醫診所251
醫院257
受理方式：
郵寄或臨櫃辦理