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二代戒菸服務

二代戒菸服務
 

你懂「二代戒菸」嗎?

  「二代戒菸」服務補助大升級

我國戒菸門診治療補助自91年開辦,過去補助方式採每週定額補助診察及藥費各250元,戒菸者每週可能仍需自付550-1250元不等的藥費,為減輕戒菸治療的經濟障礙,衛生福利部國民健康署於101年3月推出「二代戒菸」服務,提供更完整的給付,包括診察費、衛教費,藥品則依公告額度補助,比照健保一般用藥支付,民眾每次看診僅需繳交掛號費(衛生所則免掛號費),以及兩成以下之藥品部分負擔費用(0-200元);因此,至縣內13鄉鎮市衛生所使用戒菸門診並在一定額度之藥費下,甚至可完全免費使用二代戒菸門診。目前新竹縣內計有61家合約醫療院所、藥局共同提供服務,有意願戒菸的民眾可攜帶健保卡就近至鄰近的合約機構接受二代戒菸服務。
 
一、戒菸治療服務
◆ 如何尋求戒菸治療服務
民眾可至國民健康署特約醫療院所 (貼有戒菸服務標誌之醫療院所),接受戒菸治療服務。醫療院所將有專業醫師提供治療與諮詢。
 
◆ 參加資格
(一)需為18歲(含)以上全民健康保險之保險對象。
(二)並且尼古丁成癮度測試分數達4分及以上,或平均一天吸10支菸以上者。
(一) 戒菸治療服務費 由國民健康署負擔。
(二)  掛號費 需由民眾自付。
(三)  藥費 民眾需付藥費部分負擔,其餘由國民健康署補助,一次療程最多可接受8週藥物。
(四)  時程 一年補助兩次療程 ( 年度採曆年制,以初次就診年為所屬年度 ),每次補助八週次藥費 ( 需在90天內同一院所完成 )。
戒菸治療服務費 掛號費 藥費部分負擔
國民健康署負擔 民眾自付 國民健康署
補助大部分
民眾自付藥費
部分負擔
 
◆ 備註
民眾配合事項
(一)每次就醫需於同一醫療院所就診,並於90天內完成。
(二)參加戒菸治療者,當次就診除非因其他疾病就診,否則不必於就診者之保險憑證上加蓋戳記。
(三)因其他疾病同時就診者之醫療費用支付,依現行全民健康保險相關規定辦理。
 
二、一代及二代戒菸服務比較表
一代戒菸治療服務 二代戒菸服務
 戒菸治療服務費:250元/次 戒菸治療服務費:250元/次
 調劑費:11~53元/次
(按調劑人員、場所及週數,調整)
藥事服務費: 11~53元/次
(按調劑人員、場所及週數,調整)
 吸菸孕婦轉介費:100元/該次懷孕 吸菸孕婦轉介費:100元/該次懷孕
戒菸藥品費:250元/週
(每次領藥以2週為上限)
戒菸服務利用者自行負擔藥費差額
 
戒菸藥品費:合理用藥,按公告額度補助
(每次領藥週數以4週為限)
戒菸服務利用者比照現行一般健保藥品僅須繳交20%以下、最高200元之部分負擔
(低收入戶、山地暨離島地區藥費全免)
(醫療資源缺乏地區藥費減免20%)
 僅限門診 門診、住院、急診、社區藥局
戒菸衛教暨個案管理費100元/次
-  戒菸個案追蹤費50元/次 (3個月及6個月追蹤)
 
三、其他戒菸服務資源

◎國民健康署戒菸治療管理中心

◎戒菸專線服務中心
 
 
 
 
 

戒菸專線 「國民健康局戒菸專線服務中心」成立於2003年,為全亞洲首創,由累積多年諮商輔導經驗的張老師基金會負責推動,訓練具備心理輔導、諮商、社會工作及教育等相關科系的專業人員提供服務,提供戒菸諮詢及相關資訊,協助戒菸者擬訂戒菸策略與計畫,戒菸成功比例超過兩成,與世界先進國家相當。

戒菸專線六大優點
• 便利性:全國任何地點,一通電話就可以開始戒菸。
• 免負擔:戒菸專線0800-636363免付費電話,不必花任何一毛錢。
• 成功率:透過戒菸專線協助,戒菸成功率超過兩成。
• 個別化:由專業諮詢人員進行一對一電話訪談,協助來電者量身打造個人戒菸計畫。
• 整合性:整合醫療院所及其他相關戒菸機構,提供複合性戒菸服務。
• 保密性:建置資訊化服務系統,強調資訊安全工作,以確保來電民眾資料保密性。

 

戒菸專線服務方式
• 服務時間:週一至週六 09:00 - 21:00(除過年期間與週日外,國定假日照常服務。)
• 服務方式:請使用市內電話、公用電話及手機撥打免付費專線0800-63-63-63。
• 服務內容:提供專業的戒菸諮詢服務
• 服務對象:吸菸者本人、吸菸者的親友或希望取得戒菸資訊者等
• 專線地址:台北市士林區中山北路四段16號
• 服務電話:(02)2886-6363
• 傳真號碼:(02)2886-7373

  戒菸藥物介紹 戒菸藥物的分類 表一顯示美國FDA核准用於治療尼古丁依賴的第一線藥物,主要分為尼古丁藥物與非尼古丁藥物兩大類。所謂的尼古丁藥物主要包括經皮貼片(transdermal patch)、咀嚼錠(gum)、吸入劑(inhaler)與鼻噴霧劑(nasal spray),至於在歐洲與澳洲地區尚核准使用喉錠(lozenge)與舌下錠(microtab)。非尼古丁藥物主要是Bupropion SR及Varenicline兩項。   尼古丁替代療法(nicotine replacement therapy,簡稱NRT) 尼古丁藥物的作用原理很簡單,戒菸的病患頓時喪失尼古丁,會產生尼古丁戒斷症狀,如焦慮、不安、易怒、注意力不集中等,此時補充尼古丁,可以減輕症狀,協助病患度過戒菸最難過的階段。等到病患習慣不抽菸,再減輕尼古丁劑量,最後達到完全戒菸的目的。因為尼古丁在肝臟代謝,口服之後經腸肝循環至肝臟代謝分解,無法產生效用,所以沒有口服劑型。尼古丁製劑的各種劑型,其實都是經皮膚吸收,例如咀嚼錠是在口腔黏膜吸收,吸入劑也是在口腔黏膜吸收,並非進入氣管。療程建議3個月以內,少部分病人可能需要長期使用。尼古丁並非致癌物,雖然對於心臟血管系統有不利影響,短期使用尼古丁製劑並不會加重心血管疾病,長期使用至少比繼續抽菸對身體的危害小。

尼古丁替代療法安全有效,但是國內醫師礙於健康局低額給付的關係,往往沒有處方足量的尼古丁藥物,導致成效不佳。對於一天一包菸的病人,貼片應處方最大劑量(信東淨菸15號或諾華克菸30號),口嚼錠一天至少5片,才有足夠的療效。對於困難戒菸的病人,使用合併治療效果更好,建議貼片搭配任何一種短效製劑,如口嚼錠、吸入劑或舌下錠。雖然合併使用可能吸收比較大量的尼古丁,臨床經驗病人罕有身體不適的情形。   尼古丁替代療法的侷限 吸菸者的血中尼古丁濃度上升迅速,只要幾秒鐘便可以到達腦部,並且尖峰值很高。尼古丁替代療法比較緩慢而穩定的釋放尼古丁,無法到達吸菸時的尖峰濃度,故無法完全壓制菸癮。臨床經驗許多病人使用尼古丁製劑以後,還是有抽菸的衝動。理論上使用尼古丁製劑以後病人不應抽菸,但事實上許多病人一邊用用藥一邊抽菸,並沒不舒服的症狀,故吸菸的正向回饋機制也沒有受到壓制。由於上述現象,使用尼古丁藥物的6個月成功率約在20%左右,不算是很理想的成效。另外尼古丁製劑會使心跳加快,血壓上升,不適用於不穩定心絞痛、急性心肌梗塞或心律不整的病人,也限制了尼古丁製劑的用途。

Bupropion SR(Zyban, 耐菸盼)與Varenicline(Champix, 戒必適)

這兩種藥物皆屬非尼古丁戒菸藥物,其作用機轉皆與神經傳導物質,尤其是多巴胺(dopamine)有關。Bupropion SR是多巴胺-新腎上腺素再吸收抑制劑(dopamine-norepinephrine reuptake inhibitor, DNRI),為自成一類的抗憂鬱劑,與一般常用的SSRI不同,並非透過血清素的機制,其戒菸效果是被意外發現的。為了突顯其戒菸效果,所以廠商另外取了Zyban的商品名,其實與Wellbutrin是同成分,同劑量的藥物。在一個臨床試驗中,Bupropion SR的12個月戒菸率為30.3%,顯著高於尼古丁貼片的16.4%與安慰劑的15.6%[4]。

Bupropion SR另一個引人注目的作用是能抑制戒菸期間體重的增加,在戒菸第7週的時候安慰劑組增加2.9公斤,Bupropion SR組僅增加1.5公斤,故被認為是害怕戒菸導致肥胖病人的理想藥物,然而其抑制體重的效果在長期追蹤後並不顯著[5]。因為同時具備抗憂鬱劑的作用,Bupropion SR是憂鬱症病患戒菸的首選藥物。其副作用為癲癇與失眠,尤其癲癇可能導致嚴重後果,故不適用於癲癇病史或厭食症、暴食症的患者。因為比尼古丁製劑效果優越,Bupropion SR曾經是極受推崇的戒菸藥物,直到Varenicline上市才改觀。

Varenicline是最新上市專門為戒菸治療而研發的藥物,既無尼古丁成分、亦不屬抗憂鬱藥物。其作用機轉與大腦內尼古丁α4β2乙醯膽胺受體(nicotine acetylcholine receptor, nAChRs)有關,為此受體之部分促效劑(partial agonist),而其最終的神經傳導物質為多巴胺,與Bupropion SR相似。其作用有兩方面,既可刺激受體模擬尼古丁的作用,減少對尼古丁的渴求與戒斷症狀,同時拮抗受體而降低吸菸之正向增強作用,服藥後再吸菸不會有滿足感。由於其特殊的雙重作用,使得戒菸的效果優於Bupropion SR及尼古丁製劑。

在2006年7月份的JAMA同時刊登了兩篇Varenicline的臨床試驗報告,人數皆約一千多人,結果極為接近,Varenicline組9至12週之持續戒菸率為44%,Bupropion SR組為30%,安慰劑為18%[6,7]。這兩篇報告證實Varenicline的療效明顯優於Bupropion SR,爾後又有報告證實Varenicline效果優於尼古丁貼片[8],使得Varenicline被推薦為戒菸首選藥物。

在亞洲人的研究方面,一個研究收錄250名台灣人和韓國人,進行6個月的追蹤,結果9至12週的連續戒菸率為60%,遠超過安慰劑的32%[9]。另一個在日本進行的研究收錄618人,使用Varenicline 0.25mg bid 的研究組9至12週連續戒菸率為54.7%,0.5mg bid 為55.5%,1mg bid 為65.4%,安慰劑組為39.5%,分析顯示所有Varenicline的劑量皆顯著優於安慰劑。但是在長期的追蹤中,9至52週的連續戒菸率僅 1mg bid 組有顯著差異[10]。

  Varenicline使用的問題 Varenicline主要的副作用是噁心和失眠,前者約佔30%,後者約佔15%,為不可忽視的問題,必須事先提醒病人。噁心大部分屬輕度至中度,病人多能忍受。為了使病人逐漸適應,Varenicline分成低劑量和高劑量兩種包裝,第一週先使用低劑量(0.5mg),前三天早晨服用一顆,4至7天早晚各服用一顆。第二週以後使用高劑量(1.0mg),早晚各服用一顆,飯後服用可以減輕噁心所造成的食慾問題。臨床經驗顯示輕微的噁心會讓病人厭惡抽菸,故其副作用也有戒菸的效果。

Varenicline會導致作夢增加,或清醒後記憶猶存的現象,影響睡眠,但發生率比Bupropion SR低。若病人實在無法入眠,可以僅服用早晨的劑量,一天一顆仍有戒菸的效果。

Varenicline服用後並非馬上有效,一般建議病人第一週繼續抽菸,至第二週服用高劑量後才戒菸。第一週繼續抽菸有助於分辨不舒服的症狀是由藥物所引起,而非戒斷症狀,第二週開始的不舒服則傾向為戒斷症狀。

Varenicline並無特殊禁忌症,亦無已知藥物交互作用,可以適用於心臟病,各種慢性病及長期服用其他藥物的患者,此為其優點之一,然而因為在腎臟代謝,腎功能不良患者必須減量。其懷孕用藥安全級數為C級,不適用於孕婦、哺乳及18歲以下青少年。

Varenicline在上市後發現有患者憂鬱自殺的個案報告,也曾引起國內媒體報導。FDA因此在去年底做過調查,結果無法證實自殺個案與藥物有因果相關,僅要求廠商必須加註可能引起神經精神症狀(neuro-psychological symptom)的警語。所謂神經精神症狀包括行為改變、情緒激動、情緒低落、有自殺意念和自殺行為,可能影響駕車或操作危險機器。建議服藥期間醫師必須注意這些症狀的發生,如果情形嚴重應終止戒菸,並繼續追蹤至症狀消失為止。

由於戒菸本身就有可能導致情緒低落,或之前的精神疾病加劇,建議無論患者是否使用Varenicline或其他藥物,皆應注意其神經精神症狀,此乃照顧戒菸病人之基本態度。   Varenicline之成本效益 雖然Varenicline療效卓著,但是因為價格昂貴,使得臨床醫師在介紹給病人使用時有所顧忌,尤其在健康局的低額給付政策之下,相較於尼古丁製劑自費額高出甚多。有一篇荷蘭的研究使用Benefits of Smoking Cessation on Outcomes (BENESCO)的電腦模擬程式,比較Varenicline、Nortriptyline、Bupropion及尼古丁製劑的成本效益,分析COPD、肺癌、心血管疾病、中風及氣喘的流行病學資料,結果發現雖然Varenicline價格較高,但是效果也比較好,品質校正生命年(quality-adjusted life year,QALY)相較於Nortriptyline是1650歐元,自助式戒菸是320歐元,如果以民眾願意付出的5000歐元/QALY計算,Varenicline有80%的機會比Bupropion和尼古丁製劑更有成本效益,60%的機會比Nortriptyline更有成本效益[11]。在美國以相同的電腦程式模擬分析,在追蹤20年及終身的模式中,Varenicline皆優於Bupropion、尼古丁製劑及自助式戒菸。如果25%的美國吸菸者使用Varenicline戒菸,和自助式戒菸相比,可以減少14萬4千人的死亡,26萬1千名氣喘、COPD、心血管疾病、中風及肺癌的個案。

現在台灣生活水準提高,民眾願意付出更多的費用以獲得較高品質的醫療服務,尤其經年累月抽菸的費用比Varenicline一個療程的費用高出甚多,只要向病人說明戒菸的成本效益,大部分病人能接受使用Varenicline戒菸。   結語 藥物治療可以提高戒菸二至三倍的成功率,除非有相關禁忌症或是孕婦、青少年,所有戒菸者皆建議使用藥物。從尼古丁製劑、Bupropion至Varenicline,戒菸藥物經歷了三次革命,目前以Varenicline效果最好,最具成本效益。如果因為經濟因素選擇尼古丁替代療法,應注意其正確使用方法,以達到最佳的療效。